糖尿病とサルコペニア

(公財)朝日生命成人病研究所附属医院

所長・院長　春日　雅人

　糖尿病の慢性合併症としては、細小血管障害である網膜症、腎症、神経症ならびに大血管障害である動脈硬化症 (心筋梗塞、脳梗塞) が有名で、これらの予防には血糖ならびに血圧の管理が重要です。動脈硬化症の予防には、加えてLDL-コレステロールなどの血中脂質の管理も重要です。最近、これらの“古典的合併症”に加えて、いくつかの病気が糖尿病に合併しやすいことが明らかになり注目されています。すなわち、歯周病、がん、認知症そしてサルコペニアです。この中で、本稿ではサルコペニアを取りあげたいと思います。

サルコペニアとその診断基準

　サルコペニアは、筋肉量が減少し筋力低下が生じた状態で、サルコペニアが進行すると日常生活を普通に送れない身体機能障害が生じ、さらには車椅子生活から寝たきり状態になってしまいます。加齢によりサルコペニアは進行しますが、糖尿病があるとさらにサルコペニアが進行することも明らかになってきました。高齢 (70歳以上) の２型糖尿病患者さんでは糖尿病のない人と比較して筋肉量ならびに筋力の両者が低下しており、糖尿病の人ではHbA1cの値で２分するとHbA1cの高い人の方がその低下の程度が著しいことが報告されています。
　サルコペニアに関する研究が遅れている理由のひとつに各国共通の診断基準がないことがあげられていましたが、2014年にアジア人を対象とした診断基準が合意されました。それによりますと、65歳以上の高齢者が対象となり、まず握力と通常歩行速度をチェックします。握力は握力計で測定し、男性で26kg、女性で18kg、通常歩行速度は10mの歩行速度が0.8m/秒が判定基準になります。握力低下または／かつ歩行速度の低下があると次に骨格筋量を測定します。骨格筋量は骨格筋量指数 ［ SMI　※下注参照 ］ が男性で7.0kg／m²、女性で5.4kg／m²を判定基準とします。筋力が低下しかつ骨格筋量が低下している場合にサルコペニアと診断します。
※注　骨格筋量指数 (SMI：Skeletal Muscle Mass Index) ＝　四肢の筋肉量／ (身長：m) ²

糖尿病に伴うサルコペニアを予防するには

　それでは糖尿病に伴うサルコペニアの予防はどうすればよいでしょうか？まず第一に血糖コントロールを良くすることです。サルコペニアの原因のひとつは骨格筋におけるインスリン作用の低下により蛋白質合成が低下していることが考えられますので、骨格筋におけるインスリン作用を増強することが肝要です。その結果として血糖値の低下が認められます。骨格筋においてインスリン作用を増強して蛋白質合成を促進する際にその材料となるアミノ酸が不足していては十分な効果が得られません。従って、蛋白質、アミノ酸を十分に摂取することも重要です。腎機能が悪化している患者さんを除いて、1.2g／kg／日以上の蛋白質の摂取が推奨されます。
　次に運動を実践することが大事です。骨格筋には主に持続的な収縮に関与している遅筋 (赤筋) と瞬発的な収縮に関与している速筋 (白筋) があり、各部位の骨格筋には両者が混在しています。このなかで、加齢によって衰えやすいのは速筋であることが知られています。そして速筋はレジスタンス運動によりその筋肉量ならびに筋力が回復します。従って、サルコペニアの予防にはレジスタンス運動が重要ということになります。レジスタンス運動は、筋肉に負荷をかけた運動で、腕立て伏せやスクワットあるいはダンベルなどを持ち上げる運動がこれに属します。一方、心肺機能の維持・向上あるいは減量の観点からは、速歩、サイクリングなどの有酸素運動も重要です。従って、レジスタンス運動と有酸素運動の両者を組み合わせた運動を行うことが重要です。
　実際にどの程度の運動が適当かは患者さん一人一人によって異なりますので、必ず主治医の先生と相談して運動の種類や強さそして頻度を決めて頂きたいと思います。サルコペニアの予防は健康長寿を実現するための最も基本です。皆さん頑張ってサルコペニアを予防しましょう！

血糖変動・血圧変動に目を向けて

糖尿病内科・部長　髙尾　淑子

血糖変動とは

　近年、糖尿病の検査、治療は目覚ましく進歩してきました。持続血糖モニタリング (CGM) やフラッシュグルコースモニタリング (FGM) といった新しい測定機器が用いられるようになったことも影響し、今まで以上に血糖値の変動が注目されています。
　皆さまは「血糖変動」というと24時間にわたる血糖値の日内変動を想像されるのではないでしょうか？ 実は血糖変動には二通りの捉え方があります。1日から数日間の変動は短期 (short-term) の血糖変動、数週間から数か月、数年以上におよぶ変動は長期 (long-term) の血糖変動と表されます。後者には受診間の血糖変動やHbA1cの変動が含まれます。しかし、標準化された測定法や定義はありません。血糖変動の指標としては、基本的なばらつきを表す標準偏差 (SD) やSDを平均値で補正した変動係数 (CV: SD/平均×100) が多く用いられています。最近では、Time in range (TIR)やAmbulatory Glucose Profile (AGP) といった、CGMやFGMからの新たな指標も用いられるようになってきました。

血糖変動と糖尿病合併症

　慢性の高血糖が糖尿病合併症を引き起こすことは証明されていますが、血糖変動については明らかなエビデンスは得られていません。長期の血糖変動や低血糖は糖尿病合併症と関連がありそうですが、短期の血糖変動については介入試験が行われ、否定されています。今後、さらなる研究が集積され、明らかにされると期待しています。我々は、長期の空腹時血糖値の変動が糖尿病網膜症と関連すること、HbA1c値の変動が心血管疾患や総死亡と関連することを報告いたしました。
　短期の血糖変動には食後高血糖と低血糖が関与します。食後高血糖については糖尿病合併症への影響が示されており、数々のガイドラインでも目標値が設定されています。しかし、多くは非糖尿病者におけるブドウ糖負荷後の血糖値を用いた研究結果が基になっています。我々は糖尿病者において日常生活下での受診時食後高血糖の影響を調べていますが、どうやら心血管疾患の発症、総死亡、癌死亡などと関連するようです。
　では、血糖変動はどの程度にコントロールすればよいのでしょう？ 　正常範囲はSD=10-26mg/dL, CV=19-25%との報告があります。最近、短期の血糖変動の閾値としてCV=36%を提唱した報告があります。我々が27年間にわたる長期の空腹時血糖値の変動について調査しましたところ、網膜症の有無を判定するカットオフ値はSD=24.4 mg/dL、進行した網膜症ではSD=34.1 mg/dLでした。

血糖変動と血圧変動

　また、血糖変動と同様に、血圧変動についても多くの重要な報告がなされました。我々も受診間の血圧変動が心血管疾患や糖尿病腎症と関連するが、網膜症には関連しないことを報告しました。さらに、受診間の血圧変動とHbA1cの変動は相加的に、平均血圧とHbA1cの変動は相乗的に心血管疾患リスクを高める可能性があること、また、受診間の血圧変動とHbA1cの変動は同時に糖尿病腎症の発症に関連することなども報告しました。
　このように、糖尿病合併症の予防には、血糖値やHbA1c値だけでなく、それらの変動、血圧値、さらには血圧変動も含めた長期にわたるコントロールが重要であることがわかってきました。

血圧が気になる方へ

栄養管理室　芦田　美緒

食塩摂取の現状・食塩の多い食品について

　食塩を摂り過ぎると体内のナトリウム量が増え、血圧を上げ動脈硬化を促進させる要因となります。厚生労働省の「平成29年国民健康・栄養調査結果の概要」において1日の食塩摂取量は平均値は9.9gであり、男性で10.8ｇ、女性で9.1ｇでした。
　食塩摂取量の目安は、男性8g/日未満、女性7g/日未満、高血圧のある方6g/日未満ですので、１日の平均食塩摂取量は目標量より多い事が分かります。下表1の食塩の多い食品をよく召し上がる方は、食塩を摂り過ぎているかもしれません。

食べ方の工夫

　食塩が多い食品・料理の摂取が多い場合は量と頻度を減らし、1日の中で何種類も摂らないようにします。外食・中食は味付けが濃いので、汁物や漬物など残せるところは残しましょう。
　麺類を食べる時は汁を残す、汁物は具だけ食べる、具沢山にして汁の量を減らすようにします。しょうゆなど調味料を使う際は、「かける」より「少量をつける」ようにします。何にでも調味料をかけてしまう方は、まず味をみてから必要であれば調味料を足すようにしましょう。また、食卓に調味料を置かないことも有効です。

味付け・料理の工夫

　味付けは後から足すこともできるため、少し足りないくらいを目安に仕上げます。調味料は容器から直接入れず、計量スプーンなどに入れてから加えるようにすると、どの位の分量が口に入るか確認できます。煮物を作る際は、砂糖やみりんを多く入れるとしょうゆの量も多くなってしまうので注意します。加工品など食塩の含まれている食材を使用する際は、味付けの食塩量を減らします。
　表面にある程度の味がついていると、中は薄味でも舌には濃い味を感じます。焼肉や照り焼きは下味をつけずに焼いて表面に味を絡める、煮物はだしで煮ておいて仕上げに表面に味をつけるようにします。
　味付けには酸味や辛味のある食塩を含まない調味料や香味野菜を活用します (表2) 。野菜の甘味や香り、苦味など、素材の味を楽しむことも大切です。
　料理の組み合わせは１食のうち1品の味付けを濃くして他を薄くしたり、色々な味を組み合わせてメリハリをつけると物足りなさを感じません。

栄養成分表示の確認

図：成分表示例

　近年、スーパーやコンビニ等において食品の栄養表示が記載されている商品が多くなってきました。ぜひ、買う時や選ぶ際の参考にしましょう。

[ポイント]

• 栄養成分表示が100g当たりで記載されているもの、1箱当たりで記載しているものがあるため確認が必要です。
• ナトリウム量で記載されている場合、食塩相当量に換算する必要があります。
  (食塩相当量での表示が義務化されましたが、2020年度までは移行経過措置として、上記のようにナトリウム量で記載されているものもあります。)